Stres İdrar Kaçırma Tedavisinde “Hamak Yöntemi”

Amerikan Üroloji Derneği’nin 2001’deki konsensüs bildirisinde  stres tipi idrar kaçırma tedavisinde, etkin uzun süreli iyileşme oranlarına sahip 2 işlemin mevcut olduğunu belirtmiştir. Bu uygulamalar, abdominal Burch üretropeksi ya da vajinal olarak tamamlanan “sling” uygulaması olarak geçer. Ancak, geçmiş yıllarda, “sling” uygulaması standart olmaktan oldukça uzak bir konumdaydı. Farklı malzemelerin yani, hastadan elde edilen fasya, insan ya da hayvanlardan elde edilen fasya ya da dermis, sentetikler gibi farklı bağlama noktalarının ve “sling”in gerginliğin ayarlanması için farklı yolların uygulandığı çok sayıda farklı tanımlamalar bulunmaktaydı. Birçok olguda, kişinin genel anestezi alması, birkaç gün hastanede konaklaması, idrar torbasının boşaltılması amacı ile karından dışarıya çıkan bir kateter takılması gerekiyordu.  Ancak çok fazla sayıda idrar kaçırma  hastası “sling” uygulamasının ardından işeme işlevlerindeki bozulmadan şikâyet ediyordu.

Ama, 90’lı yılların sonlarına doğru, ABD’de, “tension-free vaginal tape” kullanımının başlaması Stres tipi idrar kaçırma tedavisinde adeta yeni bir dönem açmaya yaradı. Lokal anestezi ile, çok az düzeyde diseksiyonla çok küçük 3 insizyon yoluyla ve gerginlik ayarı için bireysel hasta öksürük testi yapılarak takriben 10 dakikada tamamlanan bu işlem sayesinde standartlaştırılmış bir uygulama yaşama geçirilmiş oldu. TVT “sling” uygulaması tüm Dünya ülkelerinde 1 000.000’dan fazla sayıda işleme geçmiştir.

“Tension-free” ne demektir?

“Tension-free sling”ler (TVT“sling), üretral hipermobilite ve intrinsik sfinkter yetmezliği sebebi ile gerçekleşen stres tipi idrar kaçırma sorununun tedavisinde kullanılır. Bu yöntemde, sentetik bir transvajinal sub-üretral “sling” (hamak), suspansiyon sütürleri kullanılmadan retropubik alan yolu ile yerleştirilmesi yapılır. “Sling”, mesh aracılığı ile metalik iğne kılavuzlar tarafından gerçekleştirilen doku kanalları arasındaki friksiyonla yerinde durur. Yara dokusu, daha sonraki
aşamalarda “mesh”i sabitler. Bu sayede de kaymasını engellemiş olur. “Sling”, pubik kemiğe, ligamentlere ya da rektus fasyaya bağlanmaz. Bu sebeple de, “tension-free” (gerilimsiz) olduğu sanılır. Bu sayede sağlanan üretral destek, üretranın düşmesini kısıtlar, puboüretral ligamentler ve levator ani kasları tarafından meydana getirilen stabilizasyon mekanizmasını yetkinleştirir ve hamak vajina mukozanın sağladığı desteği sağlamlaştırır.

Transobturator “Sling”(TOT): Yeni ve daha güvenli bir yaklaşım

Görece güvenilirliğine rağmen, “tension-free vaginal tape” uygulamaları (TVT “sling”), iğnelerin, karında, pubik kemiğin hemen üstünde bulunan 2 küçük insizyondan körlemesine bir şekilde geçişini gerektirir. İğnelerin bu abdominal insizyonlara erişmesi için geçmek zorunda oldukları retropubik alan, venöz pleksusların yoğun olduğu çok kaslı bir bölgedir. Pelviste yer alan büyük kan damarlarının hasar görme ihtimali mevcuttur. Buna ve iğnenin, meshi yerleştirmek adına geçmek zorunda olduğu bölgeye sekonder olarak, idrar torbasının, bağırsakların ya da pelvis ya da karındaki sinirlerin hasar görmesi gibi komplikasyonlar risk ihtimali dahilindedir. Bütün bu yaralanmalar literatürde yayınlanmıştır. Buna sekonder olarak, bant “sling”i yerleştirmek için daha güvenli bir yöntem bulmak amacı ile araştırmalar ve çalışmalar mevcuttur.

Retropubik İğne Geçirmedeki Riskler

• Mesane yaralanması
• Bağırsak yaralanması
• Büyük vasküler yaralanmalar
• Sinir yaralanması

Transobturator “Sling”

1998 yılında, Hollanda’da Nickel ve arkadaşları dişi köpeklerde refrakter üretral sfinkter yetmezliğinin tedavisi için, obturator foramenden ve üretra çevresinden geçirilen bir polipropilen band kullanarak başarılı bir “sling” uygulaması yaptılar. 2001’de Fransa’da Delorme, insanlarda transobturator “sling” (TOT “sling”) işleminin tanıtılmasını gerçekleştirdi. Bunlardan sonra, Dargent ve arkadaşları, 71 kişide, Delorme’den ilham alınarak bir yöntem uygulayarak, ameliyat gerçekleştirdiler ve kısa-dönem için TVT “sling”le benzer neticeler elde ettiler. Avrupa’da ve daha yakın zamanlarda Amerika’da binlerce TOT “sling” uygulaması yapıldı.

Transobturator Yaklaşımın Olumlu Tarafları

• Daha güvenli, daha hızlı, daha etkin olması
• Bağırsak yaralanması ihtimalinin daha az olması
• Mesane yaralanması ihtimalinin daha az olması
• Büyük kanamaların ihtimalinin daha az olması
• Retropubik iğne geçişi yoktur
• Abdominal insizyon yoktur
• Bandın konumu daha anatomiktir

Kasıklarda (her bir tarafta birer tane) olabildiğince minik iki insizyon açılır, aynı büyüklükteki bir insizyon vajinada, üretranın altında açılır ve bu sayede, iğnelerin retropubik bölgeden ve vajinal duvar boyunca körlemesine geçirilmesine ihtiyaç kalmadan, bantın üretra altına doğru bölgeye yerleştirilmesini sağlayan bir şans doğurur. İğnenin geçmek zorunda olduğu alan kapsamlı olarak azalmış ve içinde çalışılması açısından son derece güvenli bir yer olduğu saptanmıştır. Ana nokta olarak HİÇBİR büyük kanama (büyük kan damarı olmadığı için), mesane ya da sinir hasarlanma riski bulunmamaktadır. Kimi uzmanlar obturator sinirin izlediği yol açısından endişe duyabilirler.  Şayet, diseksiyonlar doğru uygulanır ise, iğnenin cerrahi yolu, obturator sinirin yakınından geçmesi gibi bir ihtimal söz konusu olmayacaktır. Bunların dışında, vajinaya yerleştirilmiş bir parmak iğneye yol gösterecek ve bu sayede iğnenin körlemesine izleyeceği yol minimum seviyeye indirilmiş olacaktır. Transobturator “sling”(TOT “sling”)subfasyaldir, yani iğne ya da “sling” kesinlikle retropubik bölgeye girmez.

Transobturator Uygulayıcıların Görünümü ve Sağ Uygulayıcının Bandı Yerleştirmek Üzere Uygulanımı

TOT “Sling”

Obturator foramen, obturator membran ismi verilen kalın bir membranla döşelidir. İç ve dış obturator kaslar bu membranı örter. Bu, anatomik açıdan oldukça güvenli bir bölge olarak bilinir, yani iskiopubik ramusun yakınında hiçbir majör vasküler ya da sinirsel yapı bulunmaz.

Sağ Uygulayıcının Bandı Yerleştirmek Üzere Uygulanımı

TOT “sling”in yerleştirilmesi adına kullanılacak iğne, kasıktaki insizyondan, obturator membrandan ve iskiopubik ramusun etrafından geçirilir. Vajinal açıdan da minik bir insizyon açılır ve iğne, bu vajinal insizyona yerleştirilmiş bir parmak danışmanlığında, üretranın da muhafaza edilmesini sağlayarak, körlemesine geçişten daha güvenli bir şekilde yönlendirilir. Bunlardan sonra, “mesh” bant iğneye takılır ve insizyonun içinden geri çekilir. Kanalın içinde yer alan obturator damarlar ve sinirler ameliyat kısmından oldukça uzaktır ve bu sayede de hasar alma, zarar görme gibi riskler ortadan kalkar. “Sling”i yerleştirmek için uygulanan TOT iğnenin körlemesine geçişi minimum düzeydedir, bu sebep dolayısı ile oldukça güvenlidir. Bunların yanı sıra, ne iğne ne de “sling”, klasik “sling”lere benzer şekilde abdominal duvardan geçme zorunluluğu bulunmamaktadır.

Bandın Gergisinin Ayarlanması

TOT Normal Anatomiyi Taklit Eder
Transobturator “sling” (tot “sling”), üretranın altında destekleyici bir subfasyal “hamak” oluşmasına neden olur. Bu hamak, puboüretral ligamentin normal konumunu adeta taklit eder. Bu ligament, oluşturduğu destek sayesinde, öksürme, gülme, hapşırma gibi stres oluşturan eylemlerden dolayı meydana gelen idrar kaçırmanın engellenmesine yardımcı olur. Puboüretral ligament, doğum, yaşlanma, kronik gerilme, vs. gibi sebepler ile zarar gördüğünde ya da gerilip uzadığında, idrar kaçağı meydana gelebilir. Transobturator “sling” (tot “sling”) bu ligamentin doğal konumunu alır ve başka bir deyişle, bu kalıcı bant bu ligamentin yerine geçerek, idrar kaçırma engellenmesi için gerekli desteği oluşturur.

Klinik Neticeler ve Komplikasyonlar

Transobturator “sling” (tot “sling”) uygulaması, özgün olarak, 1998 yılında Hollanda’da tanımlanan bir işlemdir. O zamandan beri Avrupa’da binlerce kez gerçekleştirilmiştir. 2001’de, Fransa’da, Delorme, TOT “sling” uygulamasını bir insanda yaptı. Bundan sonra, Dargent ve arkadaşları, Delorme yönteminden ilham alınmış bir teknik kullanarak 71 hastada TOT “sling” uygulamasını gerçekleştirdiler ve kısa-dönem neticelerini TVT “sling” ile benzer olduğunu fark ettiler. Fransa’dan Profesör Georges Mellier Benos Aires’teki 2003 Uluslararası Ürojinekoloji Toplantısı’nda, son dönem araştırmalarından elde ettiği bilgileri halka sundu. TVT “sling” yapılan 100’den fazla kişi ve TOT “sling” yöntemi uygulanan, gene 100’den fazla kişi ile alakalı veriler sundu. İyileşme ve komplikasyon oranları bu iki grup arasında benzerdi. Amerika’da bu uygulama 2003’ün ilkbaharında uygulanmaya başlandı. Bu tarihten itibaren ABD’de 1000’den fazla TOT “sling” uygulaması yapıldı; bu uygulamalarda hiçbir mühim komplikasyon ortaya çıkmadı ve kısa-dönem neticeleri, retropubik “tension-free sling”lerde (yani, TVT “sling”, SPARK, UROTEK, vs.) alınan sonuçlar ile benziyordu.

Riskler ve komplikasyonlar nadir görülür, bunların dışında, kanama, enfeksiyon, işeme işlev bozukluğu, üriner retansiyon, “mesh” erozyonu (vajinada ya da üretrada), vajina ya da kasıklarda ağrı dahil olmak üzere, herhangi bir “tension-free” mesh sling” ile ilişkilendirilen riskler meydana gelebilir. TOT “sling” uygulaması neredeyse 10 dakika kadar kısa bir süre içinde yapılır ve lokal anestezi altında, en az riskle gerçekleştirilebilir. Hiçbir hasta, uyluk adduktor kas bölgesinde ameliyat ardından ağrıdan şikâyet etmemiş ve hiçbir “sling” erozyonu meydana gelmemiştir. TOT “sling” 10 dakika kadar kısa bir süre içinde tamamlanır. Bu işlem lokal anestezi altında, minimal riskle yapılır. TOT “sling” yönteminin, aynı zamanda, obezite sorunu olan kadınlar ve retropubik iğne geçişinin kesinlikle güç olabileceği retropubik hasarlı kadınlar için faydalı olduğu görülmüştür. TOT “sling” sub-fasyal konumda, idrar torbasından ve retropubik kısımdan uzakta tutularak, mesane duvarı ile temas halindeki “sling”lerde meydana gelebilecek mesane irritasyonu risk ihtimali azaltılır.

İstanbul’da; stres tipi idrar kaçırma, sıkışma tipi idrar kaçırma, aşırı aktif mesane sebebiyle idrar kaçırma, karışık tip idrar kaçırma, taşma tipi idrar kaçırma, fonksiyonel tip idrar kaçırma, refleks tip idrar kaçırma, geçici tip idrar kaçırma tanı ve tedavisi için Prof. Dr. Ateş KARATEKE ile iletişime geçebilirsiniz.

Gelen Aramalar:

• tot ameliyatı (24)
• tot ameliyatı nedir (14)

Dilerseniz Hemen 0216 368 2448 nolu Telefonumuzu Arayarak Bilgi ve Randevu Alabilirsiniz.

Dilerseniz Buraya Tıklayarak İletişim Sayfamızdan Bizlere Mesajlarınızı İletebilirsiniz.