Ön Onarım Nedir? Ne Zaman Uygulanır?

Ön onarım nedir?

Ön-onarım, Sistosel’in eski haline döndürülmesinde en sık uygulanan operasyon olmanın yanı sıra, kadın anatomisinin iyileştirilmesinde ve vajinal uzunluğun ve fonksiyonun tekrar gerçekleşmesinde en etken ve en faydalı operasyon olmamaktadır. Paravajinal defektli (sistosel) genç, sağlıklı ve cinsel yaşantısı aktif olan bir kadında ön-onarım ameliyatı yapılmasındaki problem; uzmanın esasında aslında, mesaneyi cerrahi olarak desteklememesidir. Desteklemek yerine, mesane altında bulunan şişkinliği küçültür. Bu sebepten dolayı ile de mesaneye yeterli şekilde destek sağlamak mümkün değildir. Bu sebeple de sistoselin tekrarlama riski oldukça yüksek olmaktadır.

Ön-onarım aşağıdaki durumlarda kullanılması gereken bir yöntemdir:

• Orta-hat defektleri
• Paravajinal olmayan defektler
• Vajinal uzunluğun ve işlevin önemli olmadığı hastalarda herhangi bir sistosel tipi.
• Cinsel olarak aktif olmayan kişilerde herhangi bir sistosel çeşidinde

Ön-onarım genel, bölgesel (spinal ya da epidural) ya da lokal anestezi ile uygulanabilir.

Ön-onarım operasyonu, üst vajinal derinin kesilmesi ve akabinde açılması ile altta yer alan puboservikal fasyadan ayrılması ile başlamaktadır.

Fasyadaki defekt belirlenir. Bunun ardından sütur ile onarımı gerçekleştirilir.

Vajinal mukoza fazlalığını çıkarmak mümkündür.

Sütur aracılığı ile vajinal mukoza kapatılır.

Ön-onarım operasyonu, vajinal duvarın tekrar düzeltilmesinde uygulanan olabilecek en az tramvatik etkilere sahip olan ameliyatlardan biri olarak kabul edilir.

Ön Onarım = Sistosel Onarımı = Kolporafi Anterior Genel Bakış

Rektosel problemi ile birlikte gelen olguda, çoğunlukla vajinal şişkinlik, cinsel ilişki esnasında ağrı duyma ya da kronik kabızlık şikayetleri mevcuttur. Hasta, tüm bunların yanı sıra genel bir pelvik basınç hissi ve dışkıyı rektumdan boşaltmakta güçlük çekebilmektedir. Bağırsakta aktiflik oluşturabilmek adına, çoğunlukla vajinal şişliğe baskı uygulamak gerekmektedir. Rektosel, sistosel, enterosel, uterin ya da vajinal prolapsus ve inkontinansı da bulunduran daha genel bir pelvik tabanı gevşekliğinin bir bölümüdür. Olsen ve ark. prolapsuslu kadınların neredeyse %76’sında rektosel olduğunu saptamıştır.

Rektoselin sebepleri:

• Doğum yapmak
• Kronik kabızlık
• Kronik zorlanma/öksürme/ağır kaldırma
• Obezite hastalığı
• Yaşın ilerlemesi
• Daha önceki histerektomi

Rektoseli olan hastalarda, cerrahi onarım açısından 3 seçenek mevcuttur:

• Arka onarım
• Levatorplasti ameliyatları
• Bölgeye spesifik defekt onarımı

Birçok uzman, özel olmayan olmayan bir orta-hat plikasyonu, ya da fasya defektinin kesin yeri gözardı edilerek, vajinal çıkıntının toplanması biçiminde uygulanan arka onarım(kolporafi posterior) operasyonu gerçekleştirir. Kimi cerrahlar ise daha titiz davranabilmektedir. Bu cerrahlar daha çok levatorplasti uygulamayı tercih eder. Vajinanın yan duvarlarını meydana getiren lateral kaslar beraber çekilir ve rektumun üst kısmına süture edilir. Bu operasyonda esasında lateral duvar kasları normal anatomik bölgelerin dışına çıkarılır ve rektumun yukarısında bir taban uygulanır. Kaslar fasya yerine geçirilir. Bu ameliyat, rektosel tedavisinde çok fazla etkilidir, ancak ameliyatın ardından hastalarda, çoğunlukla disparoni yani, ağrılı cinsel ilişki problemi ortaya çıkar. Bu ameliyat anatomik bir ameliyat değildir. Anatomik bir ameliyat olmasa dahi, birçok cerrah bu ameliyatı uygulamaya devam etmektedir. Bu sebeple söz konusu bölgeye özel arka-onarım uygulamak doğru olan yöntemdir ve dermal greft ilave etmek, gerektiğinde söz konusudur.

Bu yöntemde, vajinal deriyi kesme işlemi uygulanır. Üst deri alttaki destekleyici rektovajinal fasyadan titiz bir şekilde ayrılması gerçekleştirilir. Faysada bulunan defektler tespit edilir ve sütur ile onarımı yapılır. Buna spesifik faysa onarımı ismi verilir. Faysa defektinin onarımının ardından, çoğu hastada, vajinal mukoza zorluğu bulunmadan sütüre edilir. Kişiler, çok nadiren, ameliyat ardından ağrılı cinsel ilişkiden ya da vajina daralmasından rahatsızlık duyabilir, şikayet edebilir. Bölgeye spesifik arka onarım operasyonlarında başarı oranı neredeyse %95 kadar yüksek bir orandır.

Endikasyonlar:

Rektosel, şayet semptomlar hastanın hayat biçimini etkiliyor ise, onarımı yapılmalıdır. Semptomların sebebinin rektosel ya da bir diğer pelvik organ prolapsusu olup olmadığı uzman tarafından karar verilecek bir olgudur. Birçok kişi, vajinal çıkıntı, çok büyük bir boyutta olmadığı taktirde ilaç tedavisine başlayabilir. Bu tedavi, lifli takviyeler (Metamucil) ile lif açısından zengin gıdalarla beslenmeyi ya da kabızlık giderici (dışkı yumuşatıcı) ilaçları kapsayan bir tedavidir.

Avantajlar:

Rektovajinal faysanın onarımı bölgeye spesifik olarak yapılmaktadır ve onarımın başarı yüzdesi neredeyse tamama yakın bir şekilde yüksektir. Çok ender olgularda güçlendirme hedefi ile mesh ilavesinde amaç,  sadece rektovajinal fasya onarımına göre başarı yüzdelerini yükseltmektedir.

Bu dolaydaki diğer uygulamalar aşağıdaki gibidir:

Vajinal Kubbe Prolapsusunda Kit mesh ile arka ve ön onarım (vajinal yol ile prolift)
Pelvikol Dermal Greftli Arka Vajinal Duvar Rekonstrüksüyonu
Posterior IVS

Laparoskopik İle Vajinal Histerektomi (LYVH)

Histerektomi yani, rahmin alınma işlemi Türkiye’de en sık gerçekleştirilen cerrahi uygulamalardan biridir.

LYVH Endikasyonları

• Pelvik Prolapsus
• Myomlar
• Endometriozis
• Kronik Pelvik Ağrı
• Şiddetli Vajinal Kanama

Rahmin alınmasında üç ana nokta mevcuttur:

• Karın yolundan yani, abdominal histerektomi –AH
• Vajina yolu ile yani, Vajinal histerektomi –VH
• Laparoskop ile vajina yoluyla yani, laparoskopik yardımlı vajinal histerektomi –LYVH

Uzmanların çok büyük bir kısmı, büyük kesiye ihtiyaç duyulmadığı için, vajinal histerektominin daha az komplikasyonlu ve iyileşme süreci daha kısa olması etkenine rağmen, büyük bir yatay ya da dikey kesi ile abdominal histerektomi yapılır. Bunların yanı sıra, uzmanlar abdominal yöntemi seçmelerinin sebebi olarak, rahim boyutu (12 haftalık boyuttan büyük), sezaryen seksiyon da içinde olmak üzere önceki pelvik operasyonları, pelvik enfeksiyon öyküsünü, endometriozisi, yumurtalık kistlerini ve vajinal doğum olmayışını kapsayan sınırsız etkenleri sayabilirler.

Şayet bu semptomlarla aynı zamanda başka sorunlar da görülüyor ise, Laparoskopi İle Vajinal Histerektomi’nin (LYVH) rahmin alınmasında en uygun yöntem olarak kabul edilir.

LYVH’nin avantajları:

• Minyatür abdominal kesi (< 1,2 cm)
• Ameliyat ardından ağrıda azalma
• Ameliyat ardından iyileşme döneminin kısalması
• Daha az sayıda ameliyat sonrası enfeksiyon
• Daha minimum miktarda yapışma
• Hastanede yatma süresinin kısalması (< 24 saat)
• Gelişmiş pelvik rekonstrüksiyon işlemlerine erişim

Kontrendikasyonlar

Laparoskopi ile Vajinal Histerektomi (LYVH) ve Vajinal Histerektomi (VH) için yayınımı yapılmış kontrendikasyonların neredeyse tamamı güncel değildir. Bu endikasyonlar, daha önceki pelvik ameliyat, pelvik enfeksiyon hikayesi, endometriozis, selim görünümlü adneksal (ovaryen) kütleler ve rahim sarkmasız nuliparite yani, hiç vajinal doğum yapmamış olmak olarak gösterilebilir. Kontrendikasyonlar, şayet rahim 16 haftalıktan büyük bir hacme sahip ise ya da kişinin anestezi almasını sınırlandıracak şekilde ciddi tıbbi rahatsızlığı bulunuyor ise düşünülür. Rahim hacminin 16 haftalıktan büyük olması halinde güvenli olan yöntem ise abdominal kesi ile uygulanır. Şayet kişinin ciddi bir tıbbi sorunu söz konusu ise, bu rahatsızlığın derecesini belirlemek adına iç hastalıkları uzmanlarından destek almak gerekebilir.

Neticeler ve Komplikasyonlar

LYVH yöntemi ile, hastalarda minimum kan kaybı ve ağrı ile en iyi neticelere erişilebilmektedir. Her cerrahi uygulamanın komplikasyon riski mevcuttur. Şayet herhangi bir hasar, yara alınır ise, bu sorunu daha sonra değil de, ameliyat esnasında fark etmek oldukça önem teşkil eder. Literatürde bildirilen komplikasyonlar aşağıdaki gibidir:

Cerrahi komplikasyonlar:

• Kanama
• Mesane yaralanması
• Üreter yaralanması
• Sinirlerde hasar
• İntestinal yaralanma

Laparoskopi ile vajinal histerektomiyi seçmedeki ana nokta, genel değerlendirmelerde, abdominal histerektomi hastalarındaki komplikasyon oranının %9.3 ile maksimum oranda olmasıdır. Buna rağmen, laparoskopi ile vajinal histerektomide komplikasyon oranı %3.6 ile minimum düzeydedir. Vajinal histerektomiye laparoskopun eklenmesiyle komplikasyon oranı %1.7 düşmektedir.

Vajina, uterosakral bağlar yardımı ile desteklenir. Bu ek bağ desteği, rahmin çıkarılmasının ardından, ilerde meydana gelebilecek vajinal kubbe prolapsusunun engellenmesini sağlar.

Minimal invazif bir operasyon olan LYVH, karında oluşturulan ufak bir kesi yardımı ile rahme ulaşmanın etkili yöntemidir. Bunun yanında ek pelvik rekonstrüksiyon yöntemlerinin de olmasına yol açar. Ameliyat ardından ağrı ve rahatsızlık en düşük seviyedir. Hastalar çoğunlukla bir sonraki gün evlerine dönebilecek kadar rahattır. Laparoskopi İle Vajinal Histerektomi ameliyatından sonra, hastaların büyük bir kısmında 2 hafta içinde bütün ağrıların dindiği saptanmıştır.

Paravajinal Onarım (SİSTOSEL ONARIMI)

Mesane ve üretra ön ve üst vajinal duvarlar aracılığı ile desteklenir. Ön vajinal duvar desteğinde şayet bir çözülme görülürse, mesane ve üretra düşer. Bu durumda dolayısı ile sistoüretrosel ile neticelenir. Jinekolojik dilde değerlendirildiğin, “idrar torbası sarkması” ismi verilen bu sorunun en sık karşılaşılan sebebinin paravajinal bir defekt ya da vajinanın lateral bağlantılarının yitirilmesi olduğu anlaşılır. Sistosellerin %90’dan fazlası paravajinal defektlerden dolayı gerçekleşir. Sistoselin onarılması için yapılan girişimde, birçok uzman ön onarım (anterior kolporrafi) uygular, bunun yanında bu yöntem, çok doğru  olarak kabul edilen anatomik bir uygulama değildir. Paravajinal defekti mevcut olan hastalarda, en ideal cerrahi işlem paravajinal onarımı olarak geçer.

Paravajinal onarım, ön vajinal duvarın lateral yönünün, “arkus tendineus faysa pelvis (ATFP)” veya “beyaz hat” ismi verilen özgün bağlantı kısmına süture edilmesi ile uygulanır. Vajinal duvarın, obtüratör internus kasın üzerini kaplayan faysaya tekrar yakın olarak konumlandırılması, mesanenin eski haline geri dönmesi ve üretranın normal anatomik biçimine bürünmesini sağlar.

Paravajinal onarımda önemli hususlar aşağıdaki gibidir:

Sistosellerin %90’ı paravajinal defektlerden dolayı oluşur.
Paravajinal onarımlar, standart biçimde, sütur ile gerçekleştirilirler.
Paravajinal ve orta-hat defektler aynı zamanda ortaya çıkabilirler.
Paravajinal onarımlar Burch kolpoüretropeksi yöntemi ile gerçekleştirilebilirler
Paravajinal onarımlar diğer prolapsus operasyonları ile birleştirilebilirler.

Laparotomi ile gerçekleştirilen Paravajinal Onarım

Paravajinal Defektler –Arkus Tendienus ile lateral vajina temasının kopması sistoselle yani, mesane düşmesi ile neticelenir.

Paravajinal Defekt Onarımı –Vajinanın düzeltilmesi mesane desteğine tekrar kavuşulmasını sağlar, bu sayede sistosel ya da mesane düşmesi, düzeltilmiş olur.

Burch Kolpoüretropeksisi

1910 senesinde üretral askı sisteminin uygulanmaya başlanmasından itibaren, gerçek stres inkontinansın tedavisi adına neredeyse yüzden fazla cerrahi teknik oluşturulmuştur. Son zamanlarda Amerikan Üroloji Derneği’nin onayladığı iki  tedavi edici, etkili ve kalıcı ameliyat yöntemi Burch kolpoüretropeksi ve Pubovajinal Askı’dır (Sling). 1961’de Dr. John Burch ile gerçekleştirilmeye başlanan Burch kolposüspansiyonu, o zamandan itibaren üriner inkontinansı kaynaklı aktivitelerin tedavisinde olağan olmayan bir yöntem olarak kabul edilmiş ve bu şekilde mevcudiyetini sürdürmektedir.

Endikasyonlar

Kişiye ürodinamik testlerin sonuçlarına göre üriner inkontinans yani, öksürme, hapşırma ya da karın basıncının artması gibi durumlarda dahi idrar kaçırma teşhisinin ardından, cerrahi yöntemler hasta ile konuşulur. Üriner inkontinans teşhisi koyulan hasta, çoğunlukla Burch ya da askı (sling) uygulamaları için bir aday olarak görülür. Fiziksel muayene ile beraber ürodinamik çalışma ardından hastaya hangi operasyonun yapılacağı kararlaştırılır.

Şayet kişide paravajinal defektlerden dolayı oluşan sistosel ve üriner inkontinans mevcut ise, askı yönteminden daha çok, Burch işleminin tercih edilmesi uzmanlar tarafından önerilmektedir. Bunun sebebi ise; Burch uygulaması mesane destek sisteminin rekonstrüksiyonuna olanak tanımaktadır.

Teknik

En son yayınlanan literatürde Burch tekniği ile aşağıdaki uygulamalar vurgulanmıştır:

• Dört kalıcı sutur kullanılır.
• İki sutur orta-üretra düzeyine yerleştirilir.
• İki sutur mesane boynu düzeyine yerleştirilir.
• Bütün suturlar Cooper bağından (ligament) geçer
• İki sutur yerine dört sutur kullanılması halinde iyileşme oranları yüksektir.

Burch Üretropeksisi –Vajinanın (puboservikal fasya) üretra yanında desteklenmesi, stres ya da hareket ile ilişkili idrar tutamama için uygulanacak en ideal iki tedaviden biridir.

Neticeler

Birçok hasta, başarısız bir inkontinans operasyonuna maruz kaldıktan sonra, inkontinansla beraber hayat geçirme zorunluluğu olduğu hissini yaşamaktadır. Standart görüş, nüks inkontinans operasyonlarında başarı ihtimalinin, ilk defa operasyon yapılan kişiye nazaran daha düşük olduğu şeklindedir.

Komplikasyonlar

Burch üretropeksi ve paravajinal onarım operasyonları cerrahi parametreler, tahmini bir şekilde 50 mL kan kaybı, iki gün hastanede istirahat süresi ve yaklaşık 30 dakika operasyon tamamlanması olarak sayılabilir.

Bu olgudaki literatür incelemelerinde velateral vajinal duvar defeketlerinden dolayı meydana gelen stres üriner inkontinans ve sistoüretrosel tedavisinde, Burch kolpoüretropeksi ve paravajinal onarım yöntemlerinin güvenli ve daha minimum komplikasyonlu olduğunu belirtmektedir.

Burch’un Genel Komplikasyonları

Mesane ve üreter yaralanması
İşemede fonksiyonel bozukluk
Hemoraji
Mesanenin tamamen boşaltılamaması
Üriner retansiyon

TVT ASKI (SLİNG)
TVT (Tansiyonsuz Transvajinal Bant) Askı Ne Anlama Gelir?

Tansiyonsuz transvajinal bant ilk defa 1990 senesinin ortasında İsveç’te Ulf Ulmsten ve Papa Patros ile uygulanmaya başlanmıştır. TVT askı, subüretral, puboüretral ya da pubovajinal askı olarak da geçen bu eski ameliyatın teknik açıdan geliştirilmiş bir şeklidir. Literatürde, pubovajinal askı operasyonu, stres idrar inkontinansının tedavisinde en etkili kabul edilen iki ameliyattan biri olarak geçer. Literatürde geçen başka bir etkili ameliyat ise, Burch üretropeksidir. TVT askı, üretral hipermobilite ya da doğuştan olan sfinkter (büzgen kas) yetersizliğinin bir neticesi olan stres tipi üriner inkontinasının (SUİ) tedavisinde puboüretral askı olarak uygulanma hedefini içeren bir aygıttır.

Geleneksel puboüretral askıya göre teknik bir gelişme olarak kabul edilmesinin altında hangi sebepler yatar?

TVT Transvajinal Bant Askı

20 dakikada tamamlanan kolay bir ameliyat
İki minyatür (< 1 cm) kesi
Ayakta hasta işlemi
Lokal anestezi
%85–95 iyileşme oranı

TVT askının en avantajlı kısmı, doğal dokuya yeni bir destek oluşturacak şekilde yerleştirilen askının, geleneksel askılara nazaran daha minimum morbiditeye yol açmasıdır. Bu işlemde greft malzemesi yapmaya ihtiyaç duyulmaz. Bir diğer deyişle, vücudun bir başka bölgesinde greft elde etmek için bir başka kesi açılmasına gerek yoktur. Bu sebepten dolayı da daha az kesi ve elbette daha az ağrı gibi avantajlar ortaya çıkar. Bunlara ilave olarak, operasyon, lokal, spinal ya da epidural anestezi ile uygulandığı için, işlem esnasında öksürük testi aracılığı ile değerlendirme yapma şansı doğurur. Hastadan, ameliyatın bitimine doğru, mesanesi doluyken öksürmesi talep edilir ve şayet idrar kaçağı gerçekleşir ise, askı bu kaçağı düzeltilecek şekilde titizlikle ayarlanır.

TVT askı, hastanın kişisel ihtiyaçlarına göre ayarlanabilen bir “tasarımcı” askıdır. Birçok askı, rastgele “gerilir” ve gerçek manada da idrar kaçırma problemini düzeltebilir ancak, hastanın, ameliyat ardından idrar yapma esnasında oldukça fazla güçlük yaşamasına yol açabilir. TVT askının ayarlanma şekli hastaya göre özgünleştirilerek, operasyon ardından uzun dönemli katetere ihtiyacını azaltır.

TVT Askı Nasıl Çalışır?

İnkontinans için GYNECARE TVT tansiyonsuz destek, ana noktada, idrarın mesaneden çıktığı mesane boynu ve üretranın desteklenmesi adına cerrahi açıdan vajina yolu ile yerleşmesi sağlanan bir banttan meydana gelir. Normal bakımdan, üretra,kontrolsüz şekilde idrar kaçırmayı engelleyecek şekilde kapatılır. Stres tipi inkontinansı olan kadınlarda, artık güçlü olmayan pelvik taban kasları ya da üretral fasyadaki defektler sebebi ile üretra olması gerektiği konumunda desteklenemez. TVT operasyonu ile, uzman, üretra altındaki bölgeye bir bant koyarak, ona normal yerini tekrar kazandırır. TVT, normal eylemler esnasında en fazla zorlanan kısım olan üretra orta kısmına destek oluşturur. Bu sebepten dolayı, bu kısma TVT konulması, üretranın idrar yapma esnasında etkili olan bu bölümün tekrar eski konumunu almasını sağlar. Diğer uygulamaların tersine, TVT askıda, kemiğe bağlanma ya da sutur ihtiyacı yoktur.

TVT Sistemi Üriner İnkontinansı Azaltmak Mümkün Müdür?

Kadınlarda SUİ, fonksiyonunu yerine getiremeyen üretradan dolayı oluşur. Diğer inkontinans türlerinin tersine, SUİ bir mesane problemi değildir. Normal olarak, zayıflamamış yani halen güçlü pelvik taban kasları ve sağlıklı bağ dokusu ile desteklenen üretra, kontrolsüz idrar kaçırmayı engellemek için sıkı bir şekilde kapanır. İnkontinansın en yaygın halinden rahatsızlığı bulunan bir kadında, zayıflamış pelvik taban kasları üretrayı, doğru yerinde kalacak şekilde desteklemesi mümkün değildir. Bunun neticesinde ise, normal aktiviteler esnasında diyaframın mesane üzerindeki baskısı sebebi ile, üretra sızdırmamasını sağlayacak şekilde kapanması olası değildir ve idrar kaçırmaya yol açar.

TVT sistemi, SUİ’nin onarılması için, güvenli bir etken olan PROLENEtm polipropilen bant uygulaması, “askı” olarak geçen standart yöntemle birleştirir. Mesh, destekleyici bir askı sağlayacak şekilde üretranın alt kısmına konulur. Öksürünce ya da hapşırınca bir basınç oluştuğunda, TVT askı bandı, üretrayı, sızdırmamasını sağlayacak bir şekilde destekler.

TVT askı operasyonu

GYNECARE TVT ile uygulanan TVT askı operasyonu çoğunlukla, 10-20 dakika arasında tamamlanır. Bu operasyon genel anestezi ile uygulanabilse de, lokal, spinal ya da epidural anestezi uygulanması da oldukça önerilen yollardır. Yapılan birçok çalışmada lokal ya da bölgesel yani, epidural ya da spinal anestezi tavsiye edilmiştir. Ameliyat tekniğinin farklılaştırılması ya da genel anestezi ile iyileşme oranlarını düşebilir ya da ameliyat ardından idrar esnasında yaşanan sorunlarını artırabilir.

Anestezi

Anestezinin Önemi

TVT askı aygıtı kullanılmasının olumlu yanlarından biri, TVT askı yönteminin lokal anestezi ile gerçekleştirilebilmesi ve bu sayede de gerçekten hızlı ve oldukça başarılı neticelere ulaşılabilmesidir. Lokal anestezi esnasında anestezi yapılan kişi yarı uyanıktır, ancak herhangi bir ağrı duymaz. Bu şekilde uygulandığında, hasta da ameliyat esnasında buna katılabilir ve bu da, cerrahın, idrar kaçırmanın gerçekleşip gerçekleşmediğine ve askının doğru bir konuma yerleştirilip yerleştirilmediğini kontrol etmesi gibi bir avantaj sağlar. Ameliyat esnasında bantın yerleştirilmesinin ardından, hasta öksürebilecek kadar uyanık bir haldedir. Şayet hastanın idrar kaçırma durumu söz konusu ise, bant idrar kaçırma hali kesilinceye dek yükseltilir. TVT askı ve bilinçli sedasyon, en yüksek seviyede iyileşme oranının sağlaması bakımından, cerrahın ve hastanın işbirliğine olanak tanır.

Şayet hastada idrar kaçırma görülür ise, bant, desteğin fazlalaştırılması ve kaçağın engellenmesi için, titiz bir şekilde ayarlanır. Öksürük testiyle, cerrah, kişiye, gereksinimi olan “tasarıma uygun askı”yı sağlama şansına sahiptir. TVT askı, hastaların kişisel ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde ayarlanabilir. Geleneksel askı operasyonlarında, ameliyat bittikten sonra, normal olarak öksürük testi uygulaması gerçekleşmez.

İnkontinans için TVT askı operasyonu ardından hastalar, minimum seviyede rahatsızlık duyarlar.

Bölgesel ve Genel Anestezi

Hastanın katılımı ile yapılan öksürük testinin uygulanması gerektiği için, TVT uygulamasının intravenöz (İV) sedasyon ile yapılan lokal anestezi ile gerçekleştirilmesi tavsiye edilmektedir. Bununla beraber, bölgesel ya da genel anestezi de yapılabilir.

Bölgesel anestezi tercihi, kişinin operasyon esnasında öksürük testine gereksinimi olacağı düşüncesi ile alınmalıdır. Bu sebeple cerrahın, hastanın normal olarak öksürebilmesine şans doğuracağı bölgesel blok tercihi için anestezist ile işbirliği yapması tavsiye edilir.

Cerrahın, tansiyonsuz (gerilmesiz) bant işlemi için rahat olması gerektiğinden, sadece tecrübeli cerrahlar genel anesteziyi tercih etmelidirler. Genel anestezi ile operasyon esnasında öksürmek söz konusu olmadığı için, cerrah bandı orta-üretranın altına gevşek bir şekilde yerleştirme açısından rahat olmalıdır. Anestezist, kimi zaman sedasyonu hafifleterek ya da öksürme ya da öğürme refleksini kullanarak hastayı, öksürmeye zorlayabilir. Fakat, bu yöntemin hastanın kendi kontrolünde öksürmesi kadar etkili olduğu henüz kanıtlanmış değildir.

Abdominal Anestezi

İlk olarak, mesane 18 French Foley kateter aracılığı ile boşaltılır. Kateter balonu, direkt lokal anestezi enjeksiyonu uygulanabilmesi için mesane boynunun saptanmasında cerraha yol gösterir. Lokal anestezi, uzun bir spinal iğne ile deriden ve karın duvarından, pubik simfizisin üzerinden, Retzius boşluğundan itibaren pubik kemiğin arkasına aşağıya enjekte edilmektedir. Anestezi, iğnenin hedeflenen yönünde gerçekleştirilmelidir.

Vajinal Anestezi

Ön Vajinal Duvar Orta Sub-üretral – on vajnal duvarı açığa çıkarmak adına bir vajinal spekulum sokulmalıdır. Lokal anestezi, dış üretral meatsusun neredeyse, 1.0 cm uzağından başlayıp yaklaşacak şekilde devam ederek, sub-üretral olarak enjekte edilmesi uygulanır. Lokal anestezi, üretranın her iki kısmında, mesane boynuna doğru, retropubik boşluğa enjekte edilir. Anestezinin etkisinin başlaması için cerrahın 3–4 dakika beklemesi elzemdir.

Simfizisin alt kısmı –Lokal anestezi, ayrıca uzun bir spinal iğne aracığılı ile bilateral olarak, pubik simfizisin alt ve ön taraflarına doğru enjekte edilir. İğne, daha önce açılmış vajinal kesi yolu ile sokulur. Vajinal anestezinin doğru bir şekilde uygulandığı dikkatli ve titiz bir vajinal parmak palpasyonu aracılığı ile simfizisin alt taraflarında anestezinin şişkinliği kontrol edilerek saptanabilir.

Abdominal/Suprapubik Kesi ve Tekil Vajinal Kesi

Açık diseksiyonlu vajinal kesi üretraya lateral bir alan meydana getirir ve bu da her bir TVT askı iğnesinin başlangıç bölümünü ortaya çıkarır. Planlamış çıkış bölgelerine, iğneler pubik simfizisin derhal üzerinde olacak şekilde, iki abdominal kesi yapılır.

İşlemin bu aşaması için temel adımlar aşağıdaki gibidir:

1cm’lik bilateral abdominal kesinin yerini saptamak
1.5 cm’lik mid-üretral ön vajinal kesinin yerini saptamak

Abdominal Suprapubic insisyon

İki abdominal kesi (iğne çıkış noktaları), pubik simfizisin 1-2 cm üzerinde, orta-hattın her iki bölümünde 2-3 cm’dedir. Bu kesiler, deride, 1 cm’den kısa, yüzeysel kesilerdir. Disseksiyon ihtiyacı yoktur. İğne, mesaneyi delmeyecek şekilde lateral olarak sokulur. Lateral olarak fazla uzağa koymaz vasküler hasarlara ya da ileo-inguinal sinir sıkışmasına yol açabilir.

Tekil Vajinal Kesi

Midüretrayı örten ön vajinal duvar Allis klempleriyle yükseltilir ve orta hat devamınca dikey olarak kesisi gerçekleştirilir. Kesi, neredeyse, dış üretra meatusuna 1 cm uzaklığından itibaren yapılır ve proksimal biçimde 1.6 cm uzatılır. Bu kesi TVT askının genişliğine göre bir uzunlukta olmalıdır.

Üretranın her iki kısmında vajinal mukoza fleplerini (1 cm) toplamak için Metzenbaum makası yardımcı olur. Diseksiyon, sadece lateral hareket edecek şekilde, vajinal mukoza ile sınırlı olmalıdır. Her iki bölgede sadece iğnenin ucu geçecek biçimde minimal disseksiyon yapılır.

Mesanenin Konumlandırılması

Rijit Kateter Kılavuzunun Sokulması

TVT rijit kateter kılavuzu 18 French Foley kateterine sokulur. Kateter tekrar yerleştirilir. Kılavuz mesanedeki yerini almasının ardından, kumanda kolu ipsilateral (iğnenin geçeceği taraftaki) bacak kısmına doğru hareket ettirilir. Kılavuzun kumanda kolunun iğnenin geçmesi düşünülen kişi tarafına doğru dönmesi mesane boynunu ve proksimal üretrayı iğnenin geçiş yolunun ters yönüne doğru hareket ettirir. Bu durum, delinme riskini minimum düzeye indirerek ve üretranın belirlenmesini sağlar.

TVT Askı Aygıtının Yerleştirilmesi

Bu aşama esnasında, uzman TVT iğnesini, periüretral fasya aracılığı ile, iğne, abdominal kesiden çıkıncaya dek yukarıya doğru, vajinal kesiden retropubik alana (Retzius boşluğu) sokar. Uygulama esnasında iğnenin yerinin, konumunun ve hareketinin doğru olması oldukça büyük önem teşkil eder.

Temel Noktalar ve Adımlar

Vajinal parmak kılavuzluğu
İğne başının, endopelvik fasya delininceye dek ipsilateral omza doğru yerleştirilmesi
Pelvik fasyanın delinmesinin ardından, iğne başının hemen yukarıya doğru çevrilmesi ve simfizisin arka tarafında yakın kalarak inferior ramus’un arkasından geçmesi

Cerrahın yapması gerekenler

• Her hareketin hızının ve yönünün farkında olmak
• Yönlendirme için başlatıcı kolun açısını kontrol etmek
• Uygulama esnasınca her elin rolüne odaklanmak
• İğne başının, kadın pelvisinde kılavuzluk edişini zihinde görselleştirmeye çalışmak

İğneyi yürütmek için iki eli de kullanmak gerekir. Cerrah her bir elin rolü üzerinde dikkatini toplamalıdır. İğne başını, vajinal kesi yolu ile, üretraya lateral olacak şekilde yerleştirmelidir. İğne geçirilirken, vajinal mukoza cerrahın parmağı ile iğne başı arasındadır.

Kateter kılavuzu içerde bulunurken alt (inferior) ramus lateral olarak ve üretra orta bölgesi elle kontrol edilir. Endopelvik fasya inferior ramusun altından delinmesinin ardından, iğnenin kumanda kolu aşağıya doğru yollanır ve vajinanın içine el yardımı ile basınç yapılır. İğneyi ilerleten, esasında, vajina içinde bulunan elin ayasından ya da başparmaktan ve vajina içinde ona kılavuzluk eden parmaktan ileri gelir. İkinci el, kumanda kolunun arka ucunu yönlendirmek için yardım eder. Açıyı saptar ve iğneye kumanda eder. İkinci el iğneyi döndürmez ya da ilerletmez.

İğne, abdominal kesiden geçirilmesinin ardından, kumanda kolunu çıkarmak mümkündür. İğne, sistoskopi ile yeri doğrulanıncaya dek karından tümüyle çekilmemelidir.

Sistoskopik İnceleme

Her iğnenin geçirilişinin ardından, vajinadan karına uzayacak şekilde yerleşmiş haliyle sistoskopi uygulanır. Perforasyon halinde, iğne belirlenebilir. Ya da iğne tekrar yönlendirilebilir. Doktorun, operasyonun bu riskli adımını uygulayabilmek için sistoskopinin özelliklerinden faydalanması gerekir. Sistoskopi esnasında, mesanenin, minimum 250–300 ml sıvı ile gerginleştirilmiş olması önemlidir. 70 derece lensler ile sistoskop döndürülür. Çoğunluka mesanenin ön duvarında, saat 1 ve 11 konumlarında meydana gelen perforasyonlar için değerlendirilir. Mesane boynunun da, ayrı bir şekilde incelenmesi gerekir.

Mesanenin bütünlüğün doğrulanmasının ardından TVT iğneleri dokular arasından çekilir. Bundan sonra da karna yerleştirilir.

Mesane Delinmesi

Delinmenin ardından, ikinci bir girişimle iğneyi tekrar sokarken, pubik simfizinden çok uzaklaşılmaz. İğne birinci girişime göre biraz daha lateral yönlendirilir. Muhtemel kanama sebebi ile, direkt kemiğe sürtünmemesine dikkat edilmesi buradaki ana noktalardan biridir. Tüm bunların yanında hastanın konumu da göz önüne alınması gereken etkenlerden biridir. Trandelenburg konumunun nerede olduğu pelvis açısını da etkiler. Normal olmayan bir anatomiye sahip ya da daha önce abdominal ameliyat geçmişi bulunan kişilerde iğne geçişi daha güç olabilir. Mesane delinmesiyle neticelenen iki ya da üç iğne geçişinin ardından bir başka cerrahi yolun ihtimaller arasına girmesi gerekebilir.

Kontralateral Tarafa Yerleştirme

İkinci iğneyi işleme sokarken, sıvı drenlenmesi için Foley kateterinin mesaneye sokulması gerekir. Kateter kılavuzu sokulmasının ardından kumanda kolu kenara çekilir. Böylece iğnenin ilerlemesine olanak sağlanır. İğne ucu başlangıç konumuna yerleştirilir. Bu adımdan sonra bandın dönmemesine önem verilmelidir.

Birincisiyle benzer biçimde ikinci iğne de geçirilir. Bunun ardından, delinme kontrolü için ikinci bir sistoskopi yapılır. Mesanenin bütünlüğü doğruladıktan sonra, ikinci iğne karından çekilir

Yerleştirme Ayarı ve İğnelerin Çıkarılması

TVT askısının yerleştirilmesinin ardından ve Prolene meshi saran muhafaza edici plastik kılıf çıkarılmadan evvel, doktor bandın yerine test etmek amacıyla hastadan öksürmesini istemelidir. Bandın son ayarı, TVT askı uygulamasının başarısı için çok büyük rol oynar. Hedef bandı, öksürme esnasında sadece bir ya da iki damla idrar sızıntısı olacak şekilde yerleştirmektir.

Öksürük testi uygulamadan, bütün gereçlerin çıkarılması gerekir. Vajinal duvarlarda hiçbir basınç olmaması gerekir. Öksürme testi dolu mesane ile uygulanması gereken bir testtir. (250 cc ya da salin). Doktor, hastanın gerginlik testi esnasında uyanık olması için, bu uygulamayı anestezist ile beraber gerçekleştirmelidir. Hastayı supin pozisyondan kaldırmak ve ters Trandelenburg konuma getirmek idrar kaçırmanın fark edilmesinde faydalı olabilir.

Aşırı düzeltmeyi engellemek adına, bant ve üretra arasına keskin olmayan bir gereç konulur. Bant, karın tarafındaki ucundan, gereçle bant arasında hafifi bir temas meydana gelene dek çekilir. Bant ve üretra arasına bir gereç yerleştirilirken, “gevşekliğin gerginlikten iyi olduğunu” akıldan çıkarmamak önemlidir. Kullanılan gereç uygun olmalıdır.Bunun yanında kolay kontrol edilebilmelidir de. Eğik Mayo Makasları kullanılabilir.

İlk öksürmenin ardından, şayet hastada idrar kaçırma meydana gelirse, bant, karın tarafındaki ucundan hafifçe yukarı çekilmelidir. Bundan sonra hastaya tekrar öksürmesi talep edilir, şayet idrar kaçırma söz konusu ise, bant gene karın tarafındaki ucundan hafifçe yukarıya doğru konumlandırılır. Hastadan gene öksürmesi istenir ve idrar kaçırma sadece bir ya da iki damla oluncaya dek bant konumlandırılabilir. Bu test, 7-8 numara bir Hagar dilatörünün üretradan hiç güçlük çekmeden geçmesi yapıldıktan sonra biter. Hagar üretraya sokulduğunda hiçbir direnç olmamalıdır.

Doktor bandı, üretranın hareket alanını kısıtlayacak bir durumda noktası olarak hareket edecek şekilde ayarlar. Hedef, destek oluşturmak, ancak açılanma ya da obstrüksüyondan kaçınmaktır. En mühim destek, bant ile, üretranın derhal altından değil, lateral olarak gerçekleştirilir. Bu durum, operasyon ardından idrar yapan obstrüksüyonlu kişilerde, bantın üretra altındaki bölünmeyle de gösterilmiş ve bu hastalarda normal idrar yapma sağlanarak inkontinans engellenmiştir.

Plastik Kılıfın Çıkarılması ve Abdominal Bant Fazlalığının Kesilmesi

Kılıf iki ana işleviyerine getirir: sokma esnasında bandı muhafaza eder ve bandın dokular arasından kolayca geçmesine olanak sağlar.

İğnelerin kesilmesinin ardından, plastik kılıf karın tarafındaki uçtan hemostatlarla sıkıca tutulur. Bir alet yardımı ile, örneğin makas ya da forseps, üretra ve bant arasına konulur ve dengelenir. Bant yerinde tutulur, plastik kılıf, eşit güçle yukarıya doğru çekilerek çıkarılır. Bant, bundan sonra orta-üretranın altında, yerindedir. Bandın karın tarafındaki ucu, derinin üstünden kesilir.

TVT askının karın tarafındaki ucunun suture edilmesine ya da bağlanmasına ihtiyaç duyulmaz. .5 cm iğne tarafından açılmış bir delikten geçen 1.1 cm genişliğindeki bandın friksiyonu, bu bandın, puboservikal fasyada ve de ön abdominal duvar fasyasında ve kaslarında yerleşik kalmasına yeter. Deri ve vajinal epitel kapatılır. Mesane boşaltılır. Sonrasında da kateter çıkarılır.

Her iki kateter bandı yerleştirmek üzere retropubik bölgeden geçerek pubis kemiği seviyesinden çıkılmış

Antibiyotikler

Operasyon öncesinde 1 gram “sefamezin” tavsiye edilir. İlave perioperatif antibiyotikler klinik endikasyonlara göre verilirler.

Ameliyat ardından bakım

TVT askı uygulamasından sonra, kişinin minimum dört hafta kadar bir süre zarfında, ağır şeyler kaldırmaktan ve/veya egzersiz (bisiklet, koşu) yapmaktan kaçınması şiddetle tavsiye edilir. Tüm bunların yanında bir ay süre ile cinsel ilişkiye girmemesi önerilir. Hasta, TV askı uygulamasından bir ya da iki hafta ardından normal hayatına geri dönebilir. Şayet dizüri, kanama ya da başka problemler baş gösterir ise, hasta hemen cerrahla iletişime geçmelidir. Hastanın TV askı operasyonundan sonra kendine çok dikkat etmesi gerekir.

TVT Askı Uygulamasında Başarı ve Komplikasyonlar

Stres tipi üriner inkontinansın tedavisi için medikal literatürde geçen birbirinden değişik 300’den çok operasyon mevcuttur. Bu istatistik sadece hastalar için değil, bunun yanında doktorlar ve cerrahlar için de düşündürücüdür. Amerikan Üroloji Derneği, bu ameliyatlar içinde en etkin olanlarını kararlaştırmışlardır. Dünya çapında medikal literatürde yayınlanan bu belirlemeye göre, iyileştirme açısından en etkin kabul edilen operasyonlar şunlardır: Burch üretral askı uygulaması ve subüretral askı (“sling”) ameliyatları. Her iki öntemde de de iyileşme oranlar en azı %80-90 düzeylerinde seyretmektedir.

TV askı operasyonlarındaki iyileştirme seviyeleri, diğer askı uygulaması türleri için belirlenmiş uluslararası standartlar kapsamındadır.

Bugüne dek, Dünya’da, neredeyse 1,000,000 TV askı ameliyatı yapılmıştır.

VT Transvajinal Bant Askı

Bütün Dünya’da >1,000,000 TV askı ameliyatı
ABD’de 75,000’den fazla TV askı ameliyatı
%90 iyileşme oranı (ameliyat sonrası 5 yıl)
Minimal idrara çıkma problemleri
Minimal ağrı
Kısa süreli kateter kullanımı

Komplikasyonlar

Her cerrahi operasyonun riskleri ve komplikasyonları bulunmaktadır. Burada belirtilen komplikasyonlar, stres tipi inkontinans operasyonlarında karşılaşılan beklenen komplikasyonlar içinde görülmelidir. Bu konuda yayınlanan makalelerde komplikasyonların oluşabileceği zaten belirtilmiştir. Tüm bunların yanında, bugüne kadar yayınlanmış TV askı uygulaması komplikasyon oranları minimum seviyededir.

Üriner inkontinansın komplike bir operasyon olduğunu anlayacak eğitime ve kalibreye sahip cerrahlar, TV askı uygulamasını mininmum düzeyde komplikasyon oranı ile başarılı bir şekilde yaparlar. Hastaların büyük bir kısmı, operasyon geçirdikleri gün hastaneden taburcu olabilirler. Ulmsten ve ark. tarafından tanımlanan operasyon biçimine tam uyum halinde komplikasyonlar en aza düşürülür, ancak teknikten sapma ya da tecrübesizlik gibi etkenler ağır komplikasyonlara sebep olabilir.

Mesane Delinmesi

Bu komplikasyon, çoğunlukla ikincil derecede kabul edilir. Cerrahın tecrübesi ile doğru orantılı olarak azalır. Mesane delinmesi, daha çok, retropubik boşlukta ve önceki operasyondan alınan hasarlar sebebi ile meydana gelir. Mesane delinmesi durumunda, iğne, tekniğe sadık kalarak ve daha büyük bir titizlikle tekrar uygulanır. İğnenin, ön abdominal duvara doğu ilerlerken simfizisin arkasında kalmasına özen gösterilmelidir. İğnenin tekrar işleme sokulmasının ardından, sistoskopi yapılmalıdır.

Mesane delinmesinin ardından, kateter 24 saatlik bir süre ile yerinde kalmalıdır. Antibiyotikle koruma bazen gerekli olabilir.

Ameliyat Sonrası İdrar Sorunları

Ameliyatın ardından idrar yaparken zorlanan hasta, kateter çıkarılmadan ve 24–72 saat kalmak üzere taburcu edilebilir. Üretraya bir Hagar dilatörü konulabilir. Kimi zaman “aşağı çekme” işlemi ile gevşetme uygulanabilir. Bu bir dilasyon değildir; cerrah, dilatörü üretrayı ve altındaki TV askıyı döndürmek hedefi ile uygular ve askıyı gevşeterek obstrüktif özelliğini azaltmaya çalışır.

Ameliyatın ardından ilk 5–10 gün içerisinde, idrar çıkışı obstrüksüyonu, lokal anestezi ile, vajinal kesinin oluşturulması ve TVT bandın, kesilmesi giderilebilir.

10 günün ardından, gevşetme oldukça güç olabilir. Bu gibi durumlarda, hastanın bir ay süre ile kendi kendine kateterizasyon yapmasını sağlamak, bantın konumunun yerleşmesini sağlar. Bu durumda, idrar çıkışı obstrüksüyonu, lokal anestezi ile bir vajinal kesi oluşturarak ve bant ortasından ikiye bölünerek giderilebilir. Bantın konumunu belirlemek adına kesi tabanının titiz bir şekilde elle muayene edilmesi faydalı olacaktır. Bu uygulamalar normal idrarı yapmayı tekrar sağlanmış ve hastanın idrarını tutma potansiyelini muhafaza etmiş olur.

İdeal olarak, hedef bu komplikasyonun meydana gelmesini engellemektir. Bu amaç ile, ameliyat esnasında TVT bandın fazla gerilmeden gevşek bir şekilde yerleştirilmesi gerekir.

Sıkışma ve Sıkışma İnkontinansı

Operasyon ardından mesane kararsızlığı ya da mesane spazmları, çoğunlukla anti-inkontinans işlemlerle bağlantılır. Bu durum, potansiyel şekilde bandın öksürük testi gibi yöntemlerle uygun bir şekilde konumlandırılması ile tavsiye edilebilir.  Orta-üretradan çok, mesane boynundaki yanlış konumlandırma bu fenomenin ortaya çıkmasına sebep olabilir. Obstrüksüyon olmaması halinde, anti-kolinerjikler ya da mesane egzersizleri fayda sağlayabilir

Bant (Mesh) Enfeksiyonu

Prolene’in enfeksiyona sebep olmadığı kesin olarak kanıtlanan bir durumdur. Bu ürün, vajinada, Gittes mesane boynu askısı ya da veziko mesane boynu askısı gibi uygulamalarda ortaya çıkan komplikasyonlara yol açmaksızın kullanılmaktadır. Bugüne dek, Prolene, TVT askı sistemlerinde, enfeksiyona yol açmadan uygulanan tek ürün olarak kalmıştır.

TV Askı İşlemi İçin Uygun Aday Olma Şartları Nelerdir?

TVT askı uygulamasının gerçekleştirilmesinde aday olup olmadığını saptamanın en doğru yolu hastanın doktoruna başvurmasıdır. TV askı uygulaması, çok fazla kilosu olan kadınlar ve daha önce diğer inkontinans operasyonları geçirmiş olan hastalar da içinde olmak üzere, her hasta tipi için uygun bir ameliyattır. Bunlarla beraber, özellikle şayet hasta daha önce inkontinans operasyonuna tabii tutulmuş ise, cerrah bakımından tecrübe gereklidir. TV askı aygıtının kör retropubik geçişi, daha önce inkontinans operasyonu yaşamış olan hastalarda, bu tür ameliyatlarda meydana gelen yaralanmalar sebebi ile, çok güç gerçekleşebilir.

Kimlere TV askı uygulaması önerilmez?

Bu tür her operasyonda olduğu gibi, TVT askı uygulaması gebe kadınlarda uygulanmamalıdır. Bunun yanında, bant çok fazla esnemez. Bu sebeple, TV askı uygulaması ilerde hamile kalmayı düşünen kadınlarda da uygulanmamalıdır.

İstanbul’da; stres tipi idrar kaçırma, sıkışma tipi idrar kaçırma, aşırı aktif mesane sebebiyle idrar kaçırma, karışık tip idrar kaçırma, taşma tipi idrar kaçırma, fonksiyonel tip idrar kaçırma, refleks tip idrar kaçırma, geçici tip idrar kaçırma tanı ve tedavisi için Prof. Dr. Ateş KARATEKE ile iletişime geçebilirsiniz.

Gelen Aramalar:

• rektosel ameliyatı olanlar (19)
• sistosel (18)
• sistosel ameliyatı sonrası iyileşme süresi (16)

Dilerseniz Hemen 0216 368 2448 nolu Telefonumuzu Arayarak Bilgi ve Randevu Alabilirsiniz.

Dilerseniz Buraya Tıklayarak İletişim Sayfamızdan Bizlere Mesajlarınızı İletebilirsiniz.